参保人员医疗费用报销
    
事项名称 参保人员医疗费用报销
事项类别 公共服务事项
法定依据 《厦门市城镇职工基本医疗保险规定》(厦门市人民政府令第108号)
办理条件 参保人购药、就医时应使用本人社会保障卡在定点医疗机构和零售药店直接刷卡结算;其余情况符合“申报材料”中的报销类别的,予以报销。
法定期限 60日审批结束
承诺期限 12个工作日审批结束
申报材料 一、必备材料:

参保人本人的社会保障卡、参保人本人或代理人有银联标志的厦门本地储蓄卡、代理人身份证原件及复印件

二、医疗类材料:

(一)门诊医疗费用报销:

门诊发票原件、医疗费明细清单、门诊(急诊)病历(诊疗记录详尽完整)。

(二)住院医疗费用报销:

住院发票原件、医疗费汇总清单、出院小结或记录(中途结账提供阶段小结,死亡者提供死亡记录)。

三、报销类别及证明类材料:

1、转外就医:须事先在本市三级医院医保部门办理转外就医报备,病情紧急者应在转外入院7日内补办完成;

2、异地安置、异地工作:要求异地居住、工作在半年以上,且事前需办理报备手续;

3、出差、探亲、旅游短期外出期间的医疗费:①急性突发病:报销时提供出差证明、外出旅游合同、实名机票车票;②慢性病的门诊维持治疗:增加提供厦门诊疗的病历,在外期间诊疗措施不能超出在厦原诊疗措施;

4、异地分娩:无需事先报备,可报销住院分娩费用及在分娩医院的门诊产检费用;

5、厦门本地及全省联网医院因故障不能实时刷卡结算:须就诊医院在发票背面书面说明并盖章;

6、社会保障卡挂失或损坏、制卡延迟:正常制卡期间的医疗费用予以报销;

7、门诊单月就诊次数超20次:收费票据须刷卡结算并显示挂号次数,需提供门诊记录;

8、急性病或抢救未携带社保卡:门诊或住院病历应记录详细明确,足以认定为急性病或抢救;

9、离休干部目录外药品费用:需提供“离休干部目录外药品审批表”并加盖医院医保管理部门公章;省两费中心托管的离休干部保健对象须提供保健证;

10、参保身份或单位变更:须正常缴费并于扣费次月中旬确认到账后方可办理报销;

11、新生儿出生起医疗费用:出生三个月内参保并及时缴费,缴费次月中旬查询到账后方可办理;需提供出生证(原件、复印件);发生费用时未起名的新生儿,医疗费发票、汇总清单、出院记录等报销凭证上姓名统一采用母亲或父亲姓名后加“之子”或“之女”;

12、交通事故或意外伤害事故(参保人无责除外):交通事故需提供交警出具的事故责任认定书,第三方已赔付的医疗费不再重复支付,属参保人酒后驾驶、无证驾驶或其它自我故意行为所致者不予报销意外伤害事故须提供公安部门的事故责任证明,属本人故意、参与斗殴或违反治安管理条例者不能报销;

13、先行支付:无法确定第三人(公安或司法部门证明),或虽能确定第三人但法院执行困难(法院证明)者,填写《厦门基本医疗保险基金先行支付申请书》,提交审核确认符合社保法规定的先行支付范围后,方可办理报销;

14、同时参加商业保险或非社会基本医疗保险:商保等保险已赔付者,需提供加盖理赔业务专用章的发票原件、理赔决定书及理赔费用计算清单,商保等保险已赔付的医疗费用医保基金不再重复报销。

事项收费 不收费
办理机关 厦门市、区社会保险管理中心
责任部门 厦门市社会保险管理中心医疗费用审核结算科及各区社保中心
办公地址 详见备注
办公时间 上午:9:00-12:00   下午13:00-17:00
联系电话 12333
监督部门、电话 5323210(监察室)、5369038(人事科)
受理形式 暂未开通网上受理,请至窗口受理
备注

 

办理地址:

【注意:①门诊单张发票金额超过3000元、住院发票超过6000元的报销业务由市社保中心办理;②门诊单张票据的金额为3000元以下(含3000元),住院单张票据金额6000元以下(含6000元)的医疗费用按参保区属[可电话咨询12333]到各区社保中心办理报销。】
厦门市社会保险管理中心:湖里区云顶北路842号市行政服务中心二楼A厅9、10号窗口;
各区社会保险管理中心:【点此查阅社保经办机构信息

 

办公时间:

厦门市行政服务中心:上午9:00-12:00 下午13:00-17:00
湖里区行政服务中心:上午9:00-12:00 下午13:30-17:00
集美区行政服务中心:上午9:00-12:00 下午14:00-17:00
海沧区行政服务中心:上午9:00-12:10 下午14:15-17:15
翔安区社会保险管理中心:冬季 上午8:30-12:00 下午14:30-17:00、 夏季 上午8:30-12:00 下午15:00-17:30
其它办公地点:冬季:上午8:00-12:00 下午14:30-17:30、夏季:上午8:00-12:00 下午15:00-18:00

 

 

其它事项:
1、参保人应在发生费用月份基本医疗保险费用正常缴费到账后再前来办理报销手续,到账查询电话:12333; 特别注意:未及时缴费期间发生的医疗费用不能报销!
2、我市医保结算年度是以本年7月1日至次年的6月30日为一个年度;跨年度住院者费用汇总清单应按医保年度分开,即6月30日前一份清单,7月1日后一份清单;
3、参保人在一个基本医疗保险年度内发生的医疗费必须在下一个基本医疗保险年度开始后的3个月内(即9月30日前)报销受理完毕。